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Cáncer de mama, la causa más común de cáncer
5 de noviembre de 2009
En el marco del XIX Congreso Internacional de Oncología realizado en el hotel Hilton Buenos Aires por la Asociación Argentina de Oncología Clínica (AAOC), la patología de cáncer mamario tuvo un destacado espacio de disertación y actualización en la materia.
Cáncer de mama triple negativo: un inusual tipo de cáncer
La Dra. Linda Vahdat (eminente oncóloga norteamericana, se desempeña en el New York Presbyterian Hospital/Weill Cornell Medical Center desde el año 2002), presentó los últimos avances en Cáncer Triple Negativo: un poco frecuente tipo de cáncer de progresión rápida.
“Este tipo de cáncer representa aproximadamente el 15% de todos los tipos de cáncer mamario en diversos estudios retrospectivos y parecería ser más frecuente en mujeres premenopáusicas jóvenes y de raza afroamericana” destacó Vahdat.
Los tumores triple negativos se asocian con mayor tamaño, peor índice pronóstico de Nottingham, y márgenes cercanos, además de mayor tasa de recaída y metástasis, con un peor pronóstico. Debido a la ausencia de sistemáticas específicas, este subgrupo de pacientes suele recibir terapia estándar y presenta una alta tasa de recaída local y sistémica.
“Estos tumores no son tratables con terapias disponibles tales como hormonoterapia y trastuzumab -aclaró Vahdat - por lo que el oncólogo solamente puede usar quimioterapia en el manejo sistémico de estos tumores”. Sin embargo, el resultado del estudio de una cohorte de pacientes previamente tratados con Antraclinas y Taxanos, demostró que la combinación de ixabepilona más capecitabine “es la opción terapéutica más adecuada para este subgrupo de pacientes”, concluyó.
Cáncer de mama triple negativo en la visión del Dr. David Khayat, MD
Según los estudios realizados por el Dr. D. Khayat, eminente oncólogo especializado en inmunología tumoral. Actualmente fundador y Presidente de Honor del Instituto Nacional del Cáncer, las células mamarias tienen “Receptores” que les sirven para unirse con “elementos” que ayudan al crecimiento y reproducción, lo que ocurre tanto en las normales como en las tumorales. Estos elementos son las hormonas (Estrógenos y Progesterona) y un factor de crecimiento (Her2Neu).
En los cánceres, que pueden ser muy diferentes según su constitución molecular y genética, se reconocen distintos tipos: 1º) Receptores HER2 +, 15/20 %; 2º) Receptores HER2 –con Receptores Estrógenos y/o Progesterona +: 65/70 %; Receptores HER2 y Est/Prog. – 10/15%, los llamados Canceres de Mama Triple Negativos.
Estos últimos son más comunes en mujeres jóvenes y de color que en las blancas: 10/15% en blancas posmenopáusicas, 27/47% en premenopáusicas de color, en el 90% presentan predisposición genética al cáncer de mama (denominadas BCRA 1 mutadas).
“En grandes series de mujeres tratadas hay mayor frecuencia de metástasis a distancia, y menor sobrevida –apuntó Khayat- En la determinación multigenética de los tipos tumorales, los triple negativos son siempre de mal pronóstico aun como factor independiente, tienen un “patrón de recaída” distinto, mayor en pulmón y cerebro, y el tiempo de sobrevida después de la recaída es muy reducido: 13,4 vs 34,4 meses de las (+)”.
Paradoja del Triple negativo: La inestabilidad genética de estos tumores los hace muy sensibles a la Quimioterapia: las respuestas completas a los tratamientos previos a la cirugía son mucho más frecuentes que en los no TN, factor de buen pronóstico para la sobrevida alejada sin recaída tumoral, siendo estos tumores quimiosensibles probablemente quimio-curables.
“Al no existir otra terapéutica adyuvante efectiva, lo más efectivo es quimioterapia adyuvante en todos. Las pacientes con Cáncer Triple Negativo son las que más se benefician con las quimioterapias tradicionales” señaló Khayat.
Otras alternativas son los antiangiogénicos, altas dosis de Quimioterapia, antireceptores de fracciones de crecimiento.
En resumen:
1- TPN = 15% de los canceres de mama.
2- Son muy heterogéneos (no hay un solo tipo).
3- Factor de mal pronóstico independiente.
4- Indicación de Quimioterapia Adyuvante.
5- Todas los esquemas de quimioterapia Adyuvante son útiles.
6- Perspectivas basadas en las nuevas clasificaciones moleculares y nuevas terapias basadas en las características moleculares de este subtipo.
La terapia de Blancos Dirigidos en el cáncer metastático
De acuerdo con lo señalado por el Dr. Zielinski (destacado oncólogo austríaco, profesor de Oncología Experimental, jefe adjunto de la División de Oncología Clínica de la Clínica Universitaria de Viena y vice-decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Viena.
Actualmente es director del Instituto Ludwig Boltzmann de Clínica Oncológica Experimental de Viena), se estima que una de cada 8 mujeres desarrollará cáncer de mama en nuestro país, es decir, se diagnostican alrededor de 18.000 nuevos casos por año y de ellos alrededor del 35 al 40% se encuentran en estadios avanzados, es decir, enfermedad metastásica.
“Es importante destacar, que aunque la enfermedad sea metastásica es tratable y existen muchas opciones terapéuticas con eficacia comprobada, la prueba de esto es que la tasa de mortalidad ha decrecido drásticamente en los últimos 30 años” apuntó Zielinsky.
Esta tendencia continúa gracias a la introducción de la terapia blanco dirigida, es decir, que atacan alteraciones propias de la célula tumoral. Varios nuevos medicamentos contra el cáncer de mama actúan deteniendo la acción de proteínas anormales que hacen que esas células malignas crezcan y se dividan sin control.
“El anticuerpo monoclonal trastuzumab es un excelente ejemplo y apunta contra las proteínas que están presentes en cantidades inusualmente grandes en las células del cáncer de mama, actuando específicamente sobre el cáncer de mama HER 2 + -puntualizó Zielinsky- produciendo remisiones en el tumor en combinación con quimioterapia en el 70 a 80% de los casos, con una sobrevida de alrededor cuatro años en estas pacientes”
El otro ejemplo es el bevacizumab, un anticuerpo monoclonal antiangiogénico: “Los agentes antiangiogénicos bloquean la angiogénesis (la formación de nuevos vasos sanguíneos), que se necesita para el crecimiento y la metástasis del tumor” aclaró.
Cuando el tumor crece más allá de 1 ó 2 milímetros, su necesidad de oxígeno y nutrientes comienza a superar lo aportado por la irrigación sanguínea local y por la necesidad de nutrición, el tumor activa el cambio angiogénico.
Este cambio representa un paso crítico en el desarrollo tumoral, aportando al tumor el suministro de sangre necesario no sólo para sobrevivir sino también para crecer: “Bajo estas condiciones, el aumento de la estructura vascular abastece el crecimiento tumoral y abre la oportunidad para la metástasis tumoral” agregó.
Existen además fármacos de administración oral como la capecitabina, que mejora la calidad de vida y la sobrevida de estas pacientes.
Cáncer de mama: su problemática específica en América Latina
En el marco del Congreso tuvo lugar el simposio conjunto de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Cancerología (FLASCA) y la American Cancer Society (ASCO) referido a los dos cánceres más frecuentes en la mujer: el de mama y el de cuello uterino.
La Dra. Graciela Sabini (Uruguay) se refirió a la problemática del cáncer de mama y las estrategias de prevención en los países de América Latina. “Si bien considerada globalmente Latinoamérica presenta una incidencia intermedia en comparación con otras regiones del mundo, cuando se consideran los países latinoamericanos individualmente se observan importantes diferencias, pudiendo las tasas ubicarse en el rango de las más elevadas (Uruguay, Argentina) o de las más bajas (Haití, Bolivia, Ecuador)” enfatizó Sabini.
En cuanto a la mortalidad, destacó la disparidad observada en las tendencias de la mortalidad por la enfermedad; en efecto, solo en unos pocos países, entre los que se cuentan Uruguay y Argentina, se observa una tendencia decreciente, esto se debe fundamentalmente al acceso a diagnósticos precoces y a los avances terapéuticos. “Es vital la necesidad de adecuar las medidas para la prevención a situación de cada región, tanto en lo que se refiere a los factores de riesgo como a la presentación de la enfermedad” señaló.
Heterogeneidad clínica: factor clave en la patología mamaria
La Dra. Julie Gralow (ASCO – American Society of Clinical Oncology), prestigiosa oncóloga estadounidense, destacó la importancia de la educación de la población y del personal de la salud en relación al control de los factores de riesgo modificables (sobrepeso, el sedentarismo, consumo exagerado de alcohol y utilización de terapia hormonal de reemplazo, entre otros) y la identificación de las mujeres de alto riesgo –ej: portadoras de riesgo genético- que pueden beneficiarse de tratamientos preventivos.
“Identifico la necesidad de adaptar las recomendaciones para el diagnóstico oportuno y la prevención al nivel de riesgo individual, pero previo a la implementación de un programa para la prevención/detección precoz es crítico contar con los recursos necesarios para el diagnóstico y tratamiento adecuados” puntualizó.
“Ya es conocida la heterogeneidad clínica del cáncer mamario” enfatizó Gralow y revisó los avances realizados en el conocimiento sus bases moleculares y su contribución a la determinación del pronóstico, a la predicción del potencial beneficio de los distintos tratamientos y al desarrollo de nuevas terapias dirigidas contra blancos moleculares específicos, básicos en el desarrollo y progresión de la enfermedad.
La Dra. Delgado por su parte, presentó los resultados preliminares del primer estudio regional dirigido a conocer la frecuencia de los subtipos biológicos y su relación con características clínico-patológicas de la enfermedad.
“El estudio está siendo desarrollado en el marco de FLASCA y constituye un aporte significativo al conocimiento de los subtipos biológicos de cáncer mamario en pacientes latinoamericanas” agregó.