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La Infertilidad y la importancia del factor masculino
17 de junio de 2010
Pero ¿de qué hablamos cuando decimos “factor masculino?”
Urquiza destacó que si bien la infertilidad es considerada siempre un problema de pareja, "muchas veces el inconveniente se genera a partir de algún factor desencadenado en el hombre". Desde ya hace varios años, dentro de las causas de la infertilidad, el factor masculino fue incrementando su importancia y este cambio ha sido acompañado por una mayor concientización masculina.
“La célula reproductiva masculina es el espermatozoide y en contraste con el sistema reproductivo femenino cuya producción de óvulos es cíclica, desde la pubertad la producción de espermatozoides es continua incluso hasta entrada la vejez. Todo el proceso de producción espermática desde la célula germinal hasta el desarrollo de espermatozoides maduros que puedan lograr la fertilización lleva alrededor de 70 días y cuando está completo, los espermatozoides son liberados por los tubos seminíferos y transportados al epidídimo. Es en el viaje a través del epidídimo, que dura entre 4 y 10 días, que adquieren las condiciones de motilidad y la habilidad para penetrar y fecundar al óvulo. Durante la eyaculación, mediante contracción muscular los espermatozoides son empujados desde el epidídimo hasta los conductos eferentes y luego viajan a través de la glándula prostática y la uretra para salir en pequeñas cantidades de fluido. Alguna modificación u obstaculización en dicho proceso puede ser la causa de la infertilidad”, explica Sergio Pasqualini, director de Halitus Instituto Médico.
Se calcula que el 40% del origen de la infertilidad es femenino, el mismo porcentaje masculino y el resto se divide en: causas mixtas y aquellos casos llamados sin causa aparente, lo cual no quiere decir que no haya causa sino que en apariencia no la hay o aún no fue descubierta.
“La evaluación masculina inicial consiste en el interrogatorio, el examen físico y el espermograma. El análisis del semen ó Espermograma, sigue siendo un examen imprescindible y el primer estudio que se le solicita al hombre que acude a consulta por infertilidad –aún frente a los avances científicos de los últimos años-. Se recomienda realizar al menos 2 análisis seminales, es recomendable una abstinencia sexual de 3 a 5 días, que nunca debe ser menor de 2 ni mayor de 7. A partir de los resultados, se solicitarán de ser necesarios, otros exámenes”, describe Urquiza.
El laboratorio y las opciones de solución
Varias son también las opciones para solucionar el problema y lograr un embarazo. La ciencia avanza a pasos agigantados y las posibles soluciones se multiplican. ¿Qué se hace en el laboratorio?
Un espermograma consiste en obtener una muestra seminal por masturbación luego de una abstinencia de tres a cuatro días. De no ser posible obtener la muestra de semen a través de estimulación sexual puede procederse a una cirugía menor- biopsia para recuperar espermatozoides.
Según Urquiza, “Los indicadores utilizados para evaluar la calidad del semen en el espermograma clásico, se diferencian en características físicas y microscópicas. En una primera instancia se analizan las características físicas de la muestra de semen: como el volumen de eyaculado, el color, viscosidad o consistencia, turbidez y PH del semen. Estas características tienen valor sobre todo cuando se analizan en conjunto con los otros indicadores.”
Características físicas
-El volumen del eyaculado: Se considera normal un volumen de 2 a 6 ml. Si el volumen eyaculado es inferior a 2 ml. se llama hipospermia. En primer lugar hay que asegurarse que el hombre haya recogido correctamente la muestra. De ser así, es conveniente una evaluación con el andrólogo ya que puede deberse a una disminución de la función de las vesículas seminales o a una obstrucción en los conductos eyaculadores.
-El color: El semen normal tiene una apariencia homogénea y gris-opalescente.
-La viscosidad: la muestra debe ser capaz de caer en pequeñas gotas. Si forma un hilo al caer se considera que la viscosidad está aumentada. La causa de esto es desconocida. Si el líquido seminal es muy denso puede dificultar el movimiento progresivo de los espermatozoides. Las técnicas de mejoramiento espermático mejoran este problema.
-El PH: varía en un rango normal de 7,2 - 8,0. Las alteraciones del PH seminal son indicativas de alteración a nivel de la próstata o de las vesículas seminales. En la práctica, también se soluciona con la preparación del semen para inseminaciones intrauterinas ya que se elimina el plasma seminal.
-La turbidez: Si el semen aparecer menos opaco, es decir menos turbio, más transparente, la concentración de espermatozoides puede ser muy baja.
Características microscópicas
“El paso siguiente consiste en evaluar las características Microscópicas de la muestra de semen, como son: el conteo de espermatozoides por mililitro es decir, la concentración, el conteo total de espermatozoides también llamado población, la movilidad, la viabilidad y la morfología de los espermatozoides y el conteo de células no espermáticas presentes en el eyaculado, como son las células epiteliales y especialmente los leucocitos ó glóbulos blancos”, expresa Urquiza.
-La concentración de espermatozoides: se considera normal cuando es mayos o igual a
20.000.000. Sin embargo resulta frecuente observar embarazos con concentraciones entre 10 y 20 000 000/mL.
-La población: se considera normal cuando es mayor o igual a 40.000.000. Se calcula multiplicando la concentración de espermatozoides/mL por el volumen eyaculado.
-La movilidad de los espermatozoides: Se considera normal cuando hay ≥ 50 % de espermatozoides G2+3 (ó Ga+b); ó cuando hay ≥ 25% de espermatozoides G3 (Ga).
Se diferencian 4 categorías ó grados:
- movilidad progresiva rápida (G3 ó Ga)
- movilidad progresiva lenta (G2 ó Gb)
- movilidad no progresiva (G1 ó Gc) y,
- inmovilidad (G0 ó Gd) >>> evaluación de viabilidad
La aglutinación puede ser un fenómeno normal siempre que no afecte a más del 10 % de los espermatozoides del eyaculado.
El número de espermatozoides móviles deberá ser mayor del 50%, y tener movimiento rápido y lineal al menos el 25%. En nuestros informes la movilidad se describe en grados:
* Grado3 - espermatozoides con buena movilidad.
* Grado2 - espermatozoides con menor movilidad.
* Grado1- espermatozoides con movimiento solo vibratorio.
También se evalúa la aglutinación, un fenómeno que provoca que los espermatozoides se adhieran entre sí, y por lo tanto pierdan la movilidad. Puede ser causado por anticuerpos antiespermáticos, por una gran concentración de espermatozoides o por infecciones.
-La viabilidad: la cifra normal se considera 75 %.
-La morfología de Kruger: Los espermatozoides deberán tener un aspecto normal para poder ascender desde la vagina hasta las trompas y fecundar el óvulo. La OMS considera normal si hay un porcentaje mayor o igual al 30 % de espermatozoides normales; el sistema estricto de Kruger considera normal si existe un número mayor o igual al 14 % de espermatozoides normales.
-Si los espermogramas realizados en el varón-generalmente se realiza más de uno-, dan resultados normales, el paso siguiente es investigar cómo interactúan los espermatozoides en la vagina y cuello del útero, esto es, se evalúa la compatibilidad entre el moco cervical de la mujer y los espermatozoides. Esto se llama Test de Hemizona o test postcoital. Esta prueba se realiza entre 3 a 8 horas después del coito y tiene el propósito de observar cuántos espermatozoides llegaron al cuello uterino y si mantienen una buena movilidad, en cuyo caso se deduce que son capaces de atravesar el moco cervical e ingresar en el útero.
Capacitación espermática
La capacitación fisiológica de los espermatozoides consiste en una serie de modificaciones estructurales y funcionales que ocurren en el tracto reproductor femenino y proveen al espermatozoide las condiciones adecuadas para que se efectúe la fertilización.
Las técnicas de capacitación ó mejoramiento espermático, son métodos para limpiar los espermatozoides del plasma seminal y de ese modo las sustancias inhibidoras de la capacitación y recuperar los espermatozoides con mayor potencial de fecundación.
Entre las técnicas más utilizadas se encuentran:
Swim-up: esta técnica también se conoce como método de migración espermática. En un tubo se coloca primero la muestra de semen y por encima el medio de cultivo y se incuba a 37°C. Los espermatozoides capacitados “nadan” hacia arriba, (swim-up), es decir hacia el medio de cultivo. Esta fracción se recupera y será la utilizada para la técnica de Reproducción Asistida elegida.
Gradientes de densidad: se utiliza un medio de filtrado especial capaz de separar la fracción móvil de espermatozoides del líquido seminal, luego de ser sometido a centrifugación. Esta técnica aprovecha la diferente densidad de los espermatozoides de modo que aquellos que presentan mejor motilidad y morfología, más densos, irán al fondo del tubo tras la centrifugación y los aísla.
Cuando el espermograma es normal, más estudios
Existe un gran grupo de pacientes en los que el resultado del espermograma básico es normal. En este caso se requieren otros elementos diagnósticos que permitan definir mejor algunos aspectos que influyen en el potencial fecundante del espermatozoide. El advenimiento de técnicas de reproducción asistida, trajo consigo la aparición de la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI).
Los primeros embarazos conseguidos mediante la técnica de ICSI, que consiste en introducir el espermatozoide dentro del óvulo fueron reportados en 1992 por un grupo Belga. El primer embarazo ocurrido en nuestro país por este método fue logrado en Halitus en 1994. El ICSI difiere en la forma de presentar el óvulo con los espermatozoides en el laboratorio. En vez de incubar los espermatozoides con el óvulo, mediante la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) se introduce un solo espermatozoide dentro del citoplasma de cada óvulo maduro (MII) mediante la utilización de una aguja de cristal muy delgada- 6 a 8 veces más delgada que un cabello-(pipeta). Inicialmente se pensó que la posibilidad de éxito del ICSI era independiente de la normalidad del semen.
Sin embargo, la experiencia demostró que ésta disminuía a medida que aumentaba la proporción de espermatozoides anormales. En la técnica estándar de ICSI generalmente se visualiza a los espermatozoides en un microscopio que aumenta el tamaño de los mismos unas 400 veces, lo que permite diferenciar fácilmente aquellos espermatozoides de apariencia normal, de los que presentan alteraciones evidentes en su cabeza, pieza intermedia o cola.
El ICSI de alto aumento, o SUPERICSI, permite observar y seleccionar espermatozoides para ICSI a más de 6000 aumentos. Se basa en la selección morfológica en el microscopio permitiendo detectar espermatozoides juzgados como normales que pueden presentar defectos más sutiles.
La importancia del ADN
Algunos hombres con un análisis de semen aparentemente normal pueden tener un alto grado de daño en su ADN espermático. Así se introdujo el concepto de que la calidad del semen depende de la integridad de su ADN. Recientemente fueron surgiendo técnicas y estrategias para el diagnosticar daños en el ADN y para la seleccionar espermatozoides sanos. Es importante destacar que en estos casos es de gran importancia, poder separar los espermatozoides con ADN intacto para utilizarlos en reproducción asistida y de esa manera, mejorar la tasa de embarazo.
* Existen métodos que evalúan el nivel de fragmentación del ADN, que permiten detectar la presencia de lesiones en el ADN como el Test de TUNEL Una “marca” permite detectar roturas en las moléculas principales que componen el ADN y al observar en microscopio, aquellos espermatozoides que tengan el ADN fragmentado, se verán coloreados o fluorescentes diferenciados de aquellas cuyo ADN esté intacto.
* Test de Cromomicina. Si bien la posibilidad de obtener un embarazo de término no radica únicamente en la calidad de la cromatina espermática, este parámetro -mediante el cual se evalúa integridad de la cromatina espermática contenida en la cabeza del espermatozoide- es de suma importancia para realizar una correcta evaluación y aconsejar a los pacientes con mayor precisión antes de realizar un tratamiento. Existe una relación inversa entre la posibilidad de obtener un bebé sano y el porcentaje de espermatozoides positivos en el test (CMA3 positivos).
* También puede llevarse a cabo el FISH de espermatozoides. Este estudio genético, es una técnica que permite caracterizar parte del material genético de los espermatozoides. Las células somáticas (no reproductivas) tienen 46 cromosomas, es decir, tienen 2 copias de cada cromosoma. La técnica de FISH permite saber cuantas copias de un cromosoma hay en cada espermatozoide y calcular el porcentaje de espermatozoides cromosómicamente alterados. Un semen con un porcentaje elevado de espermatozoides cromosómicamente alterados, tras fecundar los ovocitos, dará lugar a un mayor número de embriones cromosómicamente anormales. En la mayoría de los casos estos embriones no implantan o llevan a un aborto pero, un pequeño porcentaje, puede dar lugar a niños nacidos con alguna patología.
* La última innovación disponible, la constituye un método no invasivo, capaz de separar una gran proporción de espermatozoides alterados de la muestra que será utilizada para el ICSI. Esto es posible mediante una técnica conocida como "Separación Magnética con Columnas de Anexina V". Cuando el test de TUNEL arroja un resultado anormal, es decir, el 20% o más de espermatozoides alterados, se pretende hallar la estrategia terapéutica más adecuada de tratamiento, que aumente las posibilidades de lograr un embarazo. La técnica de separación Magnética con Columnas de Anexina V se basa en la afinidad de la proteína Anexina V para unirse a la fosfatidilserina, una molécula presente en la membrana de los espermatozoides alterados que indica que están destinados a la muerte celular y que serán excluídos del tratamiento.
En los últimos años y a partir de los hallazgos relacionados a la fragmentación del ADN y los nuevos estudios disponibles, el enfoque del factor masculino ha evolucionado mucho y hasta ha sido útil para diagnosticar muchos casos que eran clasificados como “esterilidad sin causa aparente”. La ciencia sigue avanzando para dar respuesta y lograr que ese 40% de hombres que se enfrentan a la infertilidad puedan cumplir el sueño de ser padres.