La Organización Mundial de la Salud estima que mueren en el mundo 515.000 mujeres a causa de complicaciones en el embarazo, parto y puerperio de las cuales el 99 por ciento proceden de países no desarrollados o en vías de desarrollo. En la Argentina se suceden aproximadamente 690 mil partos por año, siendo la hemorragia post-parto la tercera causa de mortalidad materna. En nuestro país, 1 de cada 10 muertes maternas son por hemorragia post-parto.

La hemorragia es la primera causa de muerte materna en el mundo siendo la responsable de casi todas las muertes maternas post-parto en los países en desarrollo. Más de la mitad de las muertes por hemorragia post-parto ocurren en las primeras 4 horas después del nacimiento. La declaración conjunta entre la Confederación Internacional de Obstétricas (parteras) y la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) refleja el estado actual de la hemorragia post parto en entornos de bajos recursos, reconociendo que aproximadamente el 30 por ciento de las muertes maternas en todo el mundo se deben a hemorragias, la mayoría en el post-parto. Gran parte de las muertes maternas inducidas por la hemorragia post-parto se producen en países en vías de desarrollo.

Y esto se refiere a que si la mujer comienza con hemorragia, la persona que está atendiendo el parto a menudo no está preparada para manejar la emergencia y se tarda mucho tiempo en el traslado de la misma a un hospital. Hay que tener en cuenta que si la persona que atiende el parto carece de medios, el lugar no es pertinente y el traslado de la paciente a un centro adecuado es complejo, la posibilidad de muerte es muy alta; y la mayoría de estas muertes ocurre dentro de los primeros 7 días luego del parto.

Muchos factores influyen en que la hemorragia post-parto sea fatal o no. La alta incidencia de anemia (mayor al 30 por ciento) entre las mujeres de los países en desarrollo contribuye a la mortalidad; ya que una mujer anémica no puede tolerar una pérdida de sangre tanto como una mujer saludable podría hacerlo. Otro factor importante es que una proporción significativa de partos en los países en desarrollo ocurre en el domicilio debido a preferencias culturales, motivos económicos, servicios de salud de baja calidad o servicios con difícil acceso.

Por otro lado, cuando existe hemorragia a menudo ésta requiere transfusiones de sangre, lo cual también conlleva un riesgo de reacciones severas a la transfusión como infección con HIV o hepatitis B o C.

¿Qué es la Hemorragia Postparto?
En la tercera etapa del parto, se considera hemorragia a una pérdida mayor de 500 ml de sangre luego de un parto o > 1000 ml luego de una cesárea, debido a diversas causas, entre ellas la atonía uterina, las laceraciones cervicales y vaginales, y la retención de restos placentarios. A la pérdida de sangre durante las primeras 24 horas postparto se la conoce como hemorragia temprana en tanto que la hemorragia tardía ocurre después de 24 hrs pero antes de las 6 semanas después del parto.
La mayoría de las hemorragias post parto ocurren no a causa de pérdida de sangre, sino a causa del manejo no efectivo del sangrado continuo.

¿Cómo se produce?
El miometrio es el componente muscular del útero y está compuesto por fibras musculares oblicuas que rodean a los vasos sanguíneos. Durante el alumbramiento, estas fibras musculares se contraen y se retraen; el miometrio progresivamente se engrosa y el volumen intrauterino disminuye. La placenta no tiene la propiedad de contraerse y comienza a separarse a medida que la superficie del útero se achica. A medida que se separa la placenta, el útero se hace firme y globuloso, llegando al abdomen y a veces atravesando la línea media abdominal. Este proceso lleva habitualmente 10-30 minutos; si la placenta no se separa dentro de los 30 minutos luego del nacimiento se considera un alumbramiento prolongado.

Luego de la salida de la placenta el útero sigue contrayéndose y de esta manera se cierran todos los pequeños vasos que estaban sangrando. Este mecanismo de seguridad lo tienen todos los mamíferos. Cuando este proceso no funciona estamos ante una atonía uterina. La atonía uterina es la responsable de la mitad de las muertes por hemorragia post-parto.

Las dos terceras partes de los casos de hemorragia uterina ocurren sin factores de predisposición; o sea que el médico no puede darse cuenta de lo que va a ocurrir. Es por ello que la prevención de la hemorragia resulta fundamental.

Casos que predisponen la hemorragia post-parto:
Parto Prolongado
Anestesia General
Sobredistensión uterina
Manipulación excesiva del útero
Macrosomía fetal (Feto grande para la edad de gestación)
Leiomas uterinos
Cesárea
Infección uterina

El tratamiento indicado
El fármaco de probada eficacia uterotónica, es el carbetocin, una molécula de última generación desarrollada por laboratorios Ferring que posee una acción prolongada y se administra por vía intravenosa en una única dosis inmediatamente después de un parto por cesárea con anestesia epidural, a fin de prevenir la atonía uterina y hemorragia postparto.

El carbetocin, al igual que la oxitocina, se une a los receptores específicos en la musculatura lisa uterina produciendo contracciones rítmicas del útero, aumento de la frecuencia de contracciones existentes y aumento de la tonicidad de la musculatura uterina y no debe administrarse con anterioridad al parto bajo ninguna circunstancia.

El comienzo de la contracción uterina a partir de la administración del carbetocin, se produce dentro de los dos minutos posteriores a su aplicación. La duración total de la acción de una sola inyección intravenosa en la actividad uterina es de alrededor de una hora, lo que demuestra que actúa por un período suficientemente prolongado como para prevenir hemorragias post-parto en el período inmediatamente posterior al mismo.

Igualmente la prevención de la hemorragia post-parto es preferible aún al mejor tratamiento. Todas las pacientes en parto deben evaluarse para el riesgo de una hemorragia post-parto, brindándole a la paciente la terapia adecuada.